Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Wij nemen na uw inschrijving telefonisch contact met u op ten behoeve van een intakegesprek. Als u onder behandeling bent in het ziekenhuis horen wij graag bij welke specialist dat is; deze informatie kunt u kwijt in het opmerkingenveld. Dan kunnen wij ook het ziekenhuis informeren over de apotheekwijziging.

Kinderen tot 16 jaar mogen ingeschreven worden via het inschrijfformulier van (een van) de ouders, graag ook deze informatie vermelden in het opmerkingenveld incl. naam en geboortedatum. Bij voorbaat dank voor uw medewerking.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Chat with us on WhatsApp